Bipolinio sutrikimo gydymas

Norint teisingai diagnozuoti bipolinį sutrikimą (BS) reikia įvertinti sutrikimo simptomus, pridisponuojantį temperamentą, sutrikimo eigos ypatumus, ankstesnių epizodų gydymo efektyvumą ir paveldimumo galimybę.

BS II tipo bipoliškumas atskleidžiamas vertinant sekančius kriterijus:

1. Simptomai: depresijos pradžios ir pabaigos staigumas, nuotaikos labilumas ir priklausomumas nuo išorinių sąlygų, minčių ir judesių sulėtėjimas, mieguistumas dieną ir neproduktyvus nakties miegas, padidėjęs apetitas, psichozės simptomai, spontaninės hipomanijos, mišrios būsenos.

2. Temperamentas – hipertiminis arba ciklotiminis.
3. BS atvejai giminėje arba teigiamas atsakas į gydymą ličiu.
4. Sezoniškumas, epizodų gausa ir jaunas amžius.
5. Socialinė situacija – dažna sutuoktinių ir darboviečių kaita, daugiapatystė.

6. Gydymo sukelta hipomanija ar manija, nepakankamai efektyvūs daugiau kaip 2 antidepresantai.

Pakankamai dažnai pasitaikančioms mišrioms būsenoms būdinga:

1. Pastovi disforija ar ūmumas.
2. Ūmus sujaudinimas.
3. Refraktorinis nerimas.
4. Nepakenčiamas seksualinis sujaudinimas.
5. Sunkiai suvaldoma nemiga.
6. Suicidinės įkyrios mintys ir impulsyvumai.
7. “Histrioninis“ elgesys su neapsimestinio gilaus vidinio kentėjimo išraiška.

Pagal aprašytų požymių pasireiškimo dažnį galima susikurti labiausiai „tikėtino kandidato” susirgti BS paveikslą – tai dažniau jauno amžiaus moteris, susirgusi depresija su psichoze, pasireiškiančia minčių ir judesių sulėtėjimu, mieguistumu dieną ir padidėjusiu apetitu. II tipo BS atveju (kuris, beje, dažnesnis nei I tipo BS) aukščiau aprašyta depresinė būsena staiga pasikeičia į dažniausiai 2-3 d. besitęsiantį švelnų hipomanijos epizodą su sutrumpėjusiu miegu, atsistačiusiu darbingumu ir bendravimu su aplinkiniais. Malonius poslinkius pacientas ir jo artimieji dažnai vertina kaip lauktą  „pasveikimą“. Tokiu atveju būtina atkreipti paciento dėmesį į būsenos atsiradimo staigumą, jos trumpalaikiškumą, nuotaikos mišrumą su dirglumu, irzlumu ir disforijomis, kas ir būdinga hipomanijos bipoliškumui.

Jei sutrikimas manifestuota manijos epizodu, pirmiausia reikia diferencijuoti galimas organines manijos epizodo priežastis.

Antrinės manijos sindromo priežastys:

1. Endokrininės – hipertiroidizmas, Kušingo liga.
2. Infekcijos – kriptokokinė, encefalitas, gripas, sifilis, sepsis.
3. Neurologinės – epilepsija (ypač, kai židinys yra dešiniojoje temporalinėje srityje), galvos trauma, išsėtinė sklerozė, insultas (ypač dešiniajame pusrutulyje ir gumburo srityje), Vilsono liga, Huntingtono liga, Piko liga.
4. Navikai – glioma, meningeoma, metastazės gumbure.
5. Kitos – anemija, hemodializė, vaistų (klonidino, MAO inhibitorių, simpatomimetikų, triciklių antidepresantų) nutraukimas, uremija, niacino deficitas, vitamino B deficitas, pooperacinis sujaudinimas, premenstruacinė psichozė, hiperbarinė oksigenacija, elektrolitų disbalansas, miego sutrikimas.
6. Vaistai – alprazolamas, amfetaminas, baklofenas, bromidai, buspironas, cimetidinas, ciklobenzaprinas, ciproheptadinas, fenciklidinas, fenilpropanolaminai, iproniazidas, haliucinogenai, levodopa, MAO inhibitoriai, metilfenidatas, izoniazidas, jochimbinas, kaptoprilis, karbamazepinas, kofeinas, kokainas, metoklopramidas, metrizamidas, prokainamidas, prokarbazinas, prociklidinas, propafenonas,simpatomimetikai, steroidai, tiroksinas, tricikliai antidepresantai, tolmetinas, triazolamas, zidovudinas.
7. Alkoholis, kofeinas.

BS III tipui būdinga tai, kad pradėjus vartoti antidepresantus, pirmomis 2 savaitėmis stebimas staigus nuotaikos pakilimas iki  hipomanijos ar manijos, pasireiškiantis šnekumu arba nenuvargstamu budrumu su nemiga ir minčių šuoliais. Tolesnis antidepresanto koncentracijos didinimas gali sukelti būsenas, būdingas BS mišriam tipui. Didžiausia rizika tokiam nuotaikų polių pasikeitimui pasižymi tricikliai antidepresantai. Vartojant SSRI grupės antidepresantus tikimybė mažesnė, o bupropionas ar MAO inhibitoriai, literatūros duomenimis, hipomanijos ar manijos nesukelia. BS gydymui dažniausiai vartojami trys pagrindiniai nuotaikos stabilizatoriai: litis (Li), valproatai ir karbamazepinas.

Nuotaikos stabilizatorių vartojimo indikacijos:

Nuotaikos stabilizatorius	Pradinė dozė	Terapinė dozė	Veikimas: (Anti-maninis / Anti-depresinis)	Skyrimo indikacijos
Litis	300 mg	600 – 1500 mg	+++/+	Euforinė manija
Karbamazepinas	Po 200 mg 2 kartus per dieną	600 – 2400 mg	++/+	Manijos ir depresijos būsenoms
Valproatai	Po 250 mg 3 kartus per dieną	1000 –- 2000 mg (10 – –15 mg/kg)	+++/+	Manijai su disforija, mišriai ir greito cikliškumo manijai gydyti.
Lamotriginas	50 mg per dieną	100 – 500 mg	+/++	Mišrioms manijos būsenoms, profilaktinis gydymas po depresijos epizodo
Olanzapinas	10 – 20 mg ūmiai manijai gydyti, 2,5 – 5 mg kitoms būsenoms	5 – 20 mg	+++/+	Ūmiai manijai

 

Bipolinio sutrikimo gydymas skirstomas į tris etapus:

 

– ūmios fazės gydymas;

– stabilizacijos fazės gydymas;

– palaikomasis ir profilaktinis gydymas.

 

ŪMIOS BIPOLINIO SUTRIKIMO FAZĖS GYDYMAS

Prieš pradedant gydymą atliekamas pilnas fizinės būklės ištyrimas –Li koncentracija serume, skydliaukės funkcijos testas, bendras kraujo ištyrimas ir biocheminiai kraujo rodikliai, šlapimo tyrimas (jei bus taikomas gydymas Li), taip pat tiriamas šlapimas vartojantiems psichoaktyvias medžiagas, EKG vyresniems nei 40 m., nėštumo testas. Jei pacientas jaunas ir fizinė būklė stabili, psichiatras gali nuspręsti pradėti gydymą ir nesulaukęs laboratorinių tyrimų rezultatų.

Bipolinės depresijos gydymo strategija

Literatūros duomenimis, 1/3 lengvų ir vidutinio sunkumo depresijos epizodų veiksmingai gydoma vien nuotaikos stabilizatoriais (dažniausiai pasirenkamas Li, bet taip pat sėkmingai gali būti vartojamas ir karbamazepinas ar valproinė rūgštis, lamotriginas ar olanzapinas). Jei depresija pasireiškia pastoviai vartojamo nuotaikos stabilizatoriaus fone, pirmiausia padidinama pastarojo dozė. Šiame etape taip pat veiksminga ir psichoterapija. Esant vidutinio sunkumo ir sunkioms depresijoms skiriamas nuotaikos stabilizatoriaus ir antidepresanto derinys. Dažniausiai skiriami bupropionas. Atsargiai vartojamas venlafaksinas (dėl galimo staigaus būsenos pasikeitimo į hipomaniją ar maniją). Ypač vengtini tricikliai antidepresantai. Jie 70 % padidina manijos išsivystymo galimybę. Natūraliomis sąlygomis, negydant, 4 – 8 % depresijos epizodų pereina į maniją. Gydymui vartojant SSRI grupės preparatus, perėjimo į maniją tikimybė ne didesnė. Derinyje vartojami nuotaikos stabilizatoriai taip pat stabdo afektinių polių keitimąsi. Būsenai negerėjant, galimi įvairūs nuotaikos stabilizatorių deriniai. E lektros impulso terapija (EIT) taikoma esant sunkiai depresijai su psichoze arba su ūmiu psichomotoriniu sulėtėjimu.

Bipolinės hipomanijos gydymo strategija

Prasidėjus hipomanijai tikslingiausia nustatyti vartojamo nuotaikos stabilizatoriaus koncentraciją ir ją padidinti. Jei pacientas nevartojo nuotaikos stabilizatoriaus gydymą reikia pradėti vaistu, kuris tiktų  ir palaikomajam gydymui. Tam tikslui tinka mažos ličio, valproatų  ar atipinių antipsichozinių vaistų dozės, kurios mažina galimybę per kelias sekančias dienas hipomanijai pereiti į maniją.

Bipolinės manijos gydymo strategija

Gydymo pradžioje dažnai būtina greita sedacija. Pacientui atsisakant vartoti vaistus peroraliai, dažnai skiriami klasikiniai ar atipiniai antipsichotikai ar benzodiazepinai. Tam tikslui gali būti panaudoti ir depo preparatai (pvz. zuklopentiksolis). Pagrindiniai antipsichotikų pasirinkimo privalumai – geras toleravimas ir sąlyginai greita veikimo pradžia. Klasikiniai antipsichotikai rekomenduojami retais atvejais, tik ūmaus sujaudinimo metu ir neilgiau kelias savaites dėl galimų šalutinių reiškinių. Jei pacientas linkęs bendradarbiauti su gydytoju, pirmo pasirinkimo vaistu išlieka Li. Jo dozė didinama iki maksimalaus terapinio dydžio. Būsena turi pradėti rimti savaitės laikotarpyje. Jei Li neefektyvus, keičiamas kitais nuotaikos stabilizatoriais –  karbamazepinu, valproine rūgštimi. Nesant pakankamo atsako, taikomi nuotaikos stabilizatorių ir antipsichozinių vaistų deriniai. Aprašyti sėkmingiausi deriniai – Li, valproatai, olanzapinas, risperidonas. Esant nepakankamam efektui, toliau taikoma politerapija, papildoma Ca kanalų blokatoriais (nimodipinu) arba lamotriginu, ar gabapentinu. Paskutinė galimybė – EIT.

Bipolinės mišrios manijos gydymo strategija

Gydymas pradedamas nuo valproatų. Jei efektas nepasiektas –keičiame nuotaikos stabilizatorių, vartojam karbamazepiną ar Li. Jei simptomatikoje kartu ir depresiniai požymiai, besitęsiantys ilgiau negu 1 savaitę, gydymą papildome lamotriginu. Kartu skiriami ir antidepresantai – dažniausiai SSRI grupės ir bupropionas. Esant disforinėms būsenoms neretai gydymą tenka papildyti antipsichoziniais vaistais. Dažniausiai renkamasi olanzapinas ir risperidonas. Klasikiniai antipsichoziniai (haloperidolis) vaistai, ypač vartojant juos didelėmis dozėmis, gali paaštrinti disforijas ar depresinę simptomatiką. EIT taikoma žymiai ankstyvesnėse gydymo stadijose nei gydant euforinę maniją dėl didelės suicidų rizikos.

Greito cikliškumo bipolinio sutrikimo gydymo strategija

Greitas BS cikliškumas būdingas pacientams pasižymintiems hipotiroidizmu, todėl pradžioje gydymo gali būti taikomos didelės skydliaukės hormono dozės. Tarp nuotaikos stabilizatorių geriausiu efektyvumu pasižymi valproatai. Esant nepakankamam efektui, taikome derinį su kitu nuotaikos stabilizatoriumi, dažniausiai Li ar karbamazepinu arba papildomai skiriame atipinius antipsichozinius vaistus. Manoma, kad paskirti antidepresantai padidintų ciklų dažnį. Jie vartojami ypatingai retai – esant sunkiai depresijai su suicidinėmis tendencijomis. Pasiekus efektą, jų vartojimas nutraukiamas kaip galima greičiau. Taip pat gali būti veiksmingi kalcio antagonistai, pirmiausia nimodipinas. Jeigu ciklas yra ultragreitas, kalcio antagonisto nimodipino ski riama kartu su nuotaikos stabilizatoriais. Būsenai nesikeičiant, taikome EIT.

STABILIZACIJOS FAZĖ

Stabilizavimo fazėje tiek antidepresantų, tiek antipsichozinių vaistų dozės palaipsniui mažinamos, normotimikų paliekamos mažiausiai šešis mėnesius, bet geriau – iki tikėtino epizodo pasikartojimo.

PALAIKOMASIS IR PROFILAKTINIS GYDYMAS

Profilaktinis gydymas pradedamas esant visiškam atoslūgiui. Pirmojo manijos epizodo gydymą patartina tęsti mažiausiai metus. Jeigu šeimoje yra sergančių BS arba jeigu epizodas buvo labai sunkus, gali būti skiriamas profilaktinis gydymas. Tačiau dažniausiai jis pradedamas po antro ar trečio epizodo. Palaikomajam gydymui vartojamas tas pats nuotaikos stabilizatorius su kuriuo buvo pasiekta remisija. Pasikartojančių klasikinės manijos epizodų profilaktikai veiksmingiausias – Li, greito cikliškumo epizodams –  lamotriginas, pasikartojantiems depresijos epizodams – valproatai. Profilaktinio gydymo sėkmė priklauso nuo parenkamo gydymo tinkamumo. Vaistas turi būti kuo įmanoma priimtinesnis pacientui – saugus, gerai toleruotinas ir nesukeliantis šalutinių reiškinių. Jeigu tokio gydymo poveikis geras ir pacientas juo pasitiki, rekomenduojama profilaktika visą gyvenimą. Jeigu gydymą tenka nutraukti dėl nėštumo, šalutinių reiškinių ar kitų priežasčių, dozę reikia mažinti laipsniškai, nes prie puolis gali pasikartoti labai greitai, pvz. nutraukus profilaktinį gydymą ličiu, 50 % pacientų paūmėja kelių savaičių laikotarpiu.