Select Page

Miego sutrikimai

 

Neorganiniai miego sutrikimai F51

Dažnai miego sutrikimai yra tik vienas simptomas kito – somatinio ar psichinio -sutrikimo klinikoje. Net jei miego sutrikimas atrodo kliniškai vyraujantis, jo atsiradimą gali lemti daug susijusių psichiatrinių ir/ar somatinių faktorių. Spręsti, ar miego sutrikimas šiam konkrečiam individui yra vyraujantis sutrikimas ar paprasčiausiai vienas iš kito sutrikimo simptomų, reikia remiantis paties sutrikimo klinika ir eiga, taip pat reikalingo gydymo pasirinkimu bei prioritetu diagnozavimo momentu. Bet kuriuo atveju, jei miego sutrikimas yra vienas vyraujančių simptomų, jis turi būti diagnozuotas ir aprašytas. Tačiau apskritai pageidautina miego sutrikimo diagnozę aprašyti greta su kitais kiekvienu konkrečiu atveju diagnozuojamais sutrikimais, kad visapusiškiau būtų atskleistas visas psichopatologinis ir/ar psichofiziologinis vaizdas.

Neorganinė nemiga F51.0

Nemiga vadiname būklę, kai pakankamai ilgą laiką tęsiasi nepatenkinama miego kokybė ir/ar jo trukmė. Pats miego trukmės nukrypimas nuo priimtų miego trukmės kriterijų negali būti vartojamas, kaip pagrindas sutrikimui diagnozuoti, nes kai kurie individai (taip vadinamieji "trumpamiegiai") miega minimalų laiką, tačiau vis tiek nemano turį nemigą. Antra vertus, yra žmonių, kurie labai kenčia dėl nepatenkinamos miego kokybės, nors miego trukmė ir objektyviai, ir subjektyviai gali būti vertinama kaip visiškai normali.

Pacientai su nemiga dažniausiai skundžiasi sunkumu užmigti, rečiau skundžiamasi miegojimo kokybe bei ankstyvu prabudimu. Neretai pacientai skundžiasi turį šių simptomų derinį. Tipiškais atvejais nemiga atsiranda padidėjusio gyvenimo streso laikotarpiais ir dažniau pasireiškia moterims, vyresnio amžiaus žmonėms ar turintiems psichologinių sutrikimų arba socialinių-ekonominių problemų. Jei nemiga kartojasi, dėl to gali atsirasti nemigos baimė ir susirūpinimas dėl jos pasekmių. Dėl to susiformuoja užburtas ratas, palaikantis ir užtęsiantis individo problemą. Nemiga besiskundžiantys individai apibūdina save, atėjus miego laikui, kaip įsitempusius, nerimastingus, susirūpinusius ir depresiškus, dėl to atsiranda ir minčių antplūdžio jausmas. Jie neretai apmąsto, ar pakankamai išsimiegos, savo asmenines problemas, sveikatos būklę, ar net mirtį. Dažnai jie stengiasi susitvarkyti su savo įtampa vartodami vaistus ar alkoholį. Jie neretai teigia, jog rytais jaučiasi fiziškai ir psichiškai pavargę; dienos metu jiems būdinga depresiška nuotaika, susirūpinimas, įtampa, dirglumas, jie susikoncentravę ties savo būsena. Dažnai vaikų amžiuje miego sutrikimais vadinami iš tikrųjų kiti su miegu susijusio elgesio sutrikimai (o ne pats miego sutrikimas).

Diagnostika

Tiksliai diagnozei nustatyti svarbūs šie klinikiniai požymiai:

  • nusiskundžiama arba sunkumu užmigti, išmiegoti, arba bloga miego kokybe;
  • miego sutrikimas pasireiškia mažiausiai tris kartus per savaitę ne trumpiau kaip vieną mėnesį;
  • ir dieną, ir naktį apie nemigą yra daug galvojama ir perdėtai rūpinamasi dėl jos pasekmių;
  • nepatenkinama miego kokybė ir/ar trukmė sukelia ryškų distresą arba sutrikdo socialinę ir darbinę veiklą.

Visada, kai miego trukmė ir/ar kokybė yra vienintelis paciento nusiskundimas, diagnozei reikia vartoti šį kodą. Jei yra kitokių psichiatrinių simptomų, pavyzdžiui, depresija, nerimas ar įkyrumai, nemiga vis vien gali būti diagnozuojama, jei ji yra pagrindinis paciento nusiskundimas, arba ji trunka taip ilgai ir yra tokia stipri, kad pats pacientas ją suvokia esant svarbiausiu sutrikimu. Gretutiniai sutrikimai turi būti aprašyti tada, jei pasireiškia pakankamai stipriai, bei jiems reikalingas specifinis gydymas. Verta atkreipti dėmesį, kad dauguma kenčiančių nuo nemigos yra perdėtai susirūpinę dėl miego sutrikimo ir neigia, jog turi emocinių problemų. Dėl to reikalingas labai kruopštus klinikinis įvertinimas prieš atmetant psichogenines tokio sutrikimo priežastis.

Nemiga yra dažnas simptomas kitų psichikos sutrikimų klinikoje, tokių kaip: afektiniai, neuroziniai, organiniai, valgymo sutrikimai; ji būna toksikomanijų atvejais, schizofrenijos klinikoje bei kitų miego sutrikimų (pvz., košmariškų sapnų) metu. Miego sutrikimai taip pat gali būti dėl somatinių sutrikimų, sukeliančių skausmą ar diskomfortą, bei vartojant kai kuriuos vaistus. Jei miego sutrikimas

t.y. nedominuoja klinikoje, diagnozuojant galima apsiriboti pagrindiniu sutrikimu.

Trumpalaikiai miego sutrikimai yra normali kasdieninio gyvenimo dalis. Su psichosocialiniais stresoriais susijusios trumpalaikės nemigos neturi būti aprašomos šiuo kodu, bet laikomos ūmine streso reakcijos (F 43.0) ar adaptacijos sutrikimo (F 43.2) klinikinio vaizdo sudėtine dalimi, jei yra ryškių šių sutrikimų simptomų.

 

Neorganinis mieguistumas F51.1

Mieguistumas (hipersomnija) suprantama kaip būklė, pasižyminti padidėjusiu mieguistumu dieną, miego priepuoliais (kurie atsiranda ne dėl nepakankamo miego trukmės) ar prailgėjusiu perėjimu į budrumą prabudus. Jei nėra aiškios organinės priežasties, ši būklė yra dažniausiai susijusi su psichiniais sutrikimais. Šis simptomas dažnai nustatomas bipolinio afektinio sutrikimo depresijos fazėje (F 31.3, F 31.4, ar F 31.5), pasikartojančio depresinio sutrikimo (F 33.-) ar depresinio epizodo (F 32.-) klinikoje. Tačiau kartais nepavyksta diagnozuoti kito psichikos sutrikimo, nors kai kada būna kai kurių psichopatologinių sutrikimų. Kartais pacientai patys susieja tendenciją užmigti netinkamu paros metu su nemaloniais dienos įvykiais. Kiti linkę neigti tokį ryšį net tuomet, kai prityręs klinicistas randa tokią sąsają. Kitais atvejais nepavyksta rasti betarpiškos emocinės ar psichologinės šio sutrikimo priežasties, tačiau organinės etiologijos neradimas duoda pagrindo manyti, jog labiausiai tikėtina psichogeninė šio sutrikimo kilmė.

Diagnostika

Tiksliai diagnozei nustatyti svarbiausi yra tokie požymiai:

  • didelis mieguistumas dienos metu ar miego priepuoliai, nepaaiškinami miego trūkumu, ir/ar sulėtėjęs perėjimas j budrumo būseną po prabudimo (apdujimas po miego);
  • miego sutrikimas pasireiškia kasdien ilgiau nei vieną mėnesį ar trumpesniais pasikartojančiais periodais, sukeliančiais ryškų distresą, ar trukdančiais norma­ liai socialinei ir darbinei veiklai;
  • nėra papildomų narkolepsijos simptomų (katapleksijos, paralyžiaus miegant, hipnagoginių haliucinacijų) ar klinikinių miego apnėjos požymių (naktinių kvėpavimo sustojimų, tipiškų besikaitaliojančio šniokščiančio knarkimo ir t.t.);
  • nėra neurologinio ar somatinio sutrikimo, kuriam būdingas mieguistumas dieną.

Jei mieguistumas pasireiškia tik kaip kito psichikos sutrikimo, pavyzdžiui, afekti­nio sutrikimo simptomas, reikia diagnozuoti tik šį pagrindinį sutrikimą.

 

Diferencinė diagnostika

Svarbi yra mieguistumo diferenciacija nuo narkolepsijos. Narkolepsijos metu (G 47.4) paprastai būna vienas ar daugiau papildomų simptomų – katapleksija, paralyžius miegant, ar hipnagoginių haliucinacijų; miego priepuoliai yra nenugalimi ir suteikia poilsio pojūtį; be to, naktinis miegas būna fragmentuotas ir sutrumpėjęs. Mieguistumo atvejais – priešingai – dienos miego priepuoliai yra retesni, tačiau kiekvienas jų trunka ilgiau; pacientas dažnai gali jiems pasipriešinti ar nugalėti; nakties miegas paprastai būna prailgėjęs, ir rytais ilgai sunku pasiekti budrumo būseną (apdujimas po miego).

Svarbu yra diferencijuoti neorganinį mieguistumą nuo hipersomnijos, susijusios su miego apnėja ar kitomis organinėmis priežastimis. Be mieguistumo dieną dauguma pacientų su miego apnėja anamnezėje būna naktinių kvėpavimo susto­jimų, tipiškų besikaitaliojančių šniokščiančių garsų, nutukimas, padidėjęs kraujospūdis, impotencija, kognityvinių defektų, hiperkinezija ir stiprus prakaitavimas miegant, galvos skausmų ir koordinacijos sunkumų rytais. Jei įtariama miego apnėja, diagnozei patvirtinti ir epizodų dažnumui nustatyti reikėtų miego tyrimų laboratorijos duomenų.

Mieguistumą dėl nustatomų organinių priežasčių (encefalito, meningito, smegenų sutrenkimo ar kitokio smegenų pakenkimo, smegenų auglių, cerebrovaskulinių pakenkimų, degeneracinių ar kitokių neurologinių susirgimų, metabolinių sutrikimų, apsinuodijimų, endokrininių susirgimų, radiacinio pakenkimo) diferencijuoti nuo neorganinės hipersomnijos reikia remiantis organiniu faktoriumi, klinika bei atitinkamų laboratorinių tyrimų rezultatais.

 

Neorganinis miego-budrumo ritmo sutrikimas F51.2

Neorganinis miego-budrumo ritmo sutrikimas apibūdinamas kaip neatitikimas tarp individo miego-budrumo ciklo ir aplinkos sąlygų, dėl to yra skundžiamasi nemiga ar mieguistumu. Šis sutrikimas gali būti psichogeninis arba organinis, priklausomai nuo šių etiologinių faktorių įtakos konkrečiu atveju. Individai, turintys dezorganizuotą ir besikeičiantį miego ir budrumo laiką, dažnai pasižymi ryškiais psichologiniais sutrikimais, susijusiais su įvairiais psichikos sutrikimais, pavyzdžiui, asmenybės sutrikimais ar afektiniais sutrikimais. Individams, dirban­tiems pamainomis ar keliaujantiems per besikeičiančias laiko juostas, cirkadinio ritmo sutrikimai yra daugiau paaiškinami biologiškai, nors gali veikti ir stiprus emocinis faktorius, nes dauguma šių individų kenčia nuo distreso. Galiausiai kai kuriems žmonėms miego-budrumo ritmas būna paankstintas, lyginant su pageidaujamu, ir tai gali įvykti dėl cirkadinio osciliatoriaus (biologinio laikrodžio) vidinio sutrikimo, ar dėl laiko suvokimo, valdančio biologinį laikrodį, blogo apdorojimo (tai gali būti sąlygota emocinių ir/ar kognityvinių sutrikimų).

Diagnostika

Tiksliai diagnozei nustatyti svarbiausi yra šie kriterijai:

  • individo miego-budrumo ritmas nesutampa su visuomenės ir kultūrinės aplinkos daugumos žmonių miego-budrumo ritmu;
  • nemiga pasireiškia didžiąją dalį laiko, skirto miegui, o mieguistumas – didžiąją dalį laiko, skirto budrumui, beveik kiekvieną dieną mažiausiai mėnesį, arba pasikartoja trumpesniais laikotarpiais;
  • nepatenkinama miego trukmė, kokybė ar ritmas sukelia ryškų distresą, ar trukdo individo socialinei ir darbinei veiklai.

Šį kodą reikia vartoti vieną tuomet, kai nėra jokio kito aiškaus psichiatrinio ar somatinio sutrikimo. Kita vertus, jei yra tokių psichiatrinių simptomų kaip nerimas, depresija ar hipomanija, jį taip pat reikia vartoti, jei miego-budrumo ritmo sutrikimas dominuoja klinikoje. Jei kiti psichiatriniai simptomai yra pakankamai išreikšti ir stabilūs, atskirai turi būti diagnozuotas ir kitas specifinis psichikos sutrikimas.

 

Somnambulizmas F51.3

Somnambulizmas ar lunatizmas yra pakitusi sąmonės būsena, kurios metu kartu pasireiškia ir miego, ir budrumo būsenoms būdingi fenomenai. Somnambulizmo epizodo metu, dažniausiai pirmąjį miego periodo trečdalį, individas atsikelia iš lovos ir vaikščioja, tuo pat metu jo sąmonės, reaktyvumo ir motorinių įgūdžių lygis yra žemas. Somnambulas kartais gali išeiti iš miegamojo ar net iš namų, dėl to kyla didelis pavojus susižeisti. Tačiau dažniausiai asmuo pats arba švelniai padedant kitiems tyliai sugrįžta į lovą. Atsibudęs po somnambulizmo epizodo ar ryte, individas paprastai neprisimena jo.

Somnambulizmas ir naktinis siaubas (F 51.4) yra glaudžiai susiję. Abu jie yra traktuojami kaip prabudimo iš giliausių miego stadijų (3 ir 4-osios), sutrikimas. Neretai šeimos anamnezėje randamas vienas šių sutrikimų, o paciento ligos anam­nezėje randami abu šie sutrikimai. Dar daugiau – abu sutrikimai žymiai dažnesni vaikystėje, o tai rodo brendimo faktorių įtaką jų etiologijai. Be to, kai kuriais atvejais sutrikimo pradžia sutampa su karščiavimą sukėlusią liga. Jei šie sutrikimai tęsiasi vaikystei pasibaigus, arba pirmą kartą pasireiškia suaugusiam, abu šie sutrikimai dažnai turi ryšį su rimtomis psichologinėmis problemomis; be to, sutrikimai gali pirmą kartą pasireikšti ir senyvame amžiuje ar ankstyvose demencijos stadijose. Remiantis somnambulizmo ir naktinio siaubo klinikiniu bei patogeneziniu panašumu bei tuo faktu, kad šių sutrikimų diferenciacija priklauso nuo vienų ar kitų simptomų dominavimo klinikoje, abu jie šiuo metu yra laikomi to paties nozologinio proceso dalimi. Tačiau, laikantis tradicijų, bei norint pabrėžti klinikinių požymių pasireiškimo intensyvumą, šioje klasifikacijoje jiems skirti atskiri kodai.

Diagnostika

Tiksliai diagnozei nustatyti esminiai yra tokie požymiai:

  • pagrindinis simptomas yra atsikėlimas iš lovos naktį, dažniausiai pirmąjį miego periodo trečdalį, ir vaikščiojimas;
  • epizodo metu individo veido išraiška bereikšmė, nustebusi, jis labai silpnai reaguoja j pašalinių bandymus jį paveikti ar bendrauti su juo, ir jam pažadinti reikia labai didelių pastangų;
  • po prabudimo (ar epizodo metu, ar ryte) individas somnambulinio epizodo neprisimena;
  • praėjus kelioms minutėms po prabudimo iš šio epizodo, paciento psichinis aktyvumas ir elgesys yra nepakitę, nors pradžioje gali būti trumpas pasime-­ timo ir dezorientacijos periodas;
  • nėra kito psichikos sutrikimo, pvz. demencijos ar somatinio susirgimo (pvz. epilepsijos).

Diferencinė diagnostika

Somnambulizmą reikia diferencijuoti nuo psichomotori­nių epilepsinių priepuolių. Psichomotorinė epilepsija labai retai pasireiškia tik nakties metu. Epilepsijos priepuolio metu individas visiškai nereaguoja j aplinką, ir jam būdingi perseveraciniai judesiai, pavyzdžiui, rijimas ar rankų trynimas. Epilepsinės iškrovos EEG patvirtina epilepsijos diagnozę, tačiau traukulių priepuoliai patys savaime nerodo, jog kartu negali egzistuoti somnambulizmas.

Disociacinę fugą (F 44.1) taip pat reikia diferencijuoti nuo lunatizmo. Disociacinių sutrikimų metu epizodai trunka žymiai ilgiau, o pacientai yra žymiai budresni ir gali atlikti sudėtingus bei tikslingus veiksmus. Galiausiai šių sutrikimų retai pasitaiko vaikams, jie tipiškai prasideda budrumo metu.

 

Naktinis siaubas F51.4

Naktinis siaubas yra siaubo ar panikos epizodai nakties metu, lydimi intensyvios vokalizacijos, judrumo ir ryškių vegetacinių iškrovų. Individai paniškai rėkdami atsisėda lovoje ar atsikelia išjos, paprastai pirmąjį nakties periodo trečdalį, dažnai bėga link durų, lyg bandydami pabėgti, tačiau retai išeina iš kambario. Kitų asmenų pastangos padėti tokiems asmenims gali net sustiprinti būklės intensyvumą, nes individai ne tik silpnai reaguoja į panašias pastangas, bet netgi gali keletui minučių tapti dezorientuotais. Prabudę paprastai epizodo neatsimena. Dėl šių klinikinių siaubo epizodo požymių individams yra didelė rizika susižeisti. Naktinis siaubas ir somnambulizmas (F 51.3) yra glaudžiai susiję: jiems atsirasti įtakos turi genetiniai, raidos, organiniai ir psichologiniai faktoriai, ir abiem būsenoms būdingi tie patys klinikiniai ir patofiziologiniai požymiai. Remiantis šiais panašumais abi būsenos pastaruoju metu yra laikomos to paties nozologinio proceso dalimis.

Diagnostika

Tiksliai diagnozei nustatyti svarbiausi yra šie klinikiniai požymiai:

  • pagrindinis simptomas yra vienas ar daugiau prabudimo iš miego epizodų, prasidedančių panišku riksmu, pasižyminčiu intensyviu nerimu, kūno judrumu ir vegetaciniu hiperaktyvumu, pavyzdžiui, tachikardija, padažnėjusiu kvėpa­- vimu, vyzdžių išsiplėtimu ir prakaitavimu;
  • šie epizodai paprastai trunka nuo 1 iki 10 minučių ir pasireiškia pirmąjį miego periodo trečdalį;
  • individas silpnai reaguoja į kitų pastangas paveikti siaubo epizodą, ir tokios pastangos beveik visuomet sukelia dezorientaciją ir perseveracinius judesius, trunkančius keletą minučių;
  • epizodą atsimenama (jei apskritai, prisimenama) tik minimaliai (paprastai vienas ar du fragmentiški vaizdiniai);
  • nėra duomenų apie jokį somatinį sutrikimą, pavyzdžiui, smegenų auglį ar epilepsiją.

Diferencinė diagnostika

Naktinį siaubą reikia diferencijuoti nuo košmariškų sapnų. Pastarieji dažniausiai yra "blogi sapnai", ir jų metu beveik nebūna vokalizacijos bei kūno judesių. Priešingai nei nakties siaubas, košmarai gali pasireikšti bet kuriuo nakties metu, ir žmogų yra lengva pažadinti, po to jis labai gyvai ir detaliai prisimena apie įvykį.

 

Košmariški sapnai F51.5

Košmarai – tai sapnai, pilni baimės ar nerimo, kuriuos individas labai smulkiai prisimena. Pergyvenimai sapne yra labai gyvi, ir dažniausiai jų temos yra pavojus gyvybei, saugumui ar savigarbai. Gana dažnai tos pačios ar panašios košmariškų sapnų temos kartojasi. Tipiško epizodo metu būna tam tikras vegetacinis sujaudinimas, tačiau nėra ryškesnės vokalizacijos ar kūno judesių. Prabudęs indivi­das yra žvalus ir orientuotas. Jis tuoj pat gali bendrauti su kitais, paprastai smulkiai papasakoja apie sapno potyrius ir tuoj po prabudimo, ir ryte.

Vaikų amžiuje dažniausiai nėra aiškiai susieto psichologinio sutrikimo, nes jų košmariški sapnai būna sąlygoti specifinės emocinio brendimo fazės. Priešingai, suaugusiems, varginamiems košmariškų sapnų, dažnai nustatoma ryškių psicho­loginių sutrikimų, dažniausiai – asmenybės sutrikimų. Tam tikrų vaistų, pavyzdžiui, rezerpino, tioridazino, triciklinių antidepresantų ir benzodiazepinų vartojimas taip pat gali įtakoti košmarų atsiradimui. Dar daugiau – staiga nutraukus gydymą tokiais preparatais, kaip nebenzodiazepininiai migdomieji, kurie slopina REM-miegą (miego stadiją, susijusią su sapnais), gali sustiprėti sapnavimas ir košmarai dėl REM-miego stadijos atsistatymo.

Diagnostika

Tiksliai diagnozei svarbiausi yra tokie klinikiniai požymiai:

  • prabudimas iš nakties miego ar snaudulio gyvai ir smulkiai prisimenant stipriai gąsdinantį sapną, paprastai apie pavojų gyvybei, saugumui ar savigarbai; prabudimas gali būti bet kurio miego periodo metu, tačiau tipiškais atvejais tai atsitinka antroje jo pusėje;
  • prabudęs po košmariško sapno, individas tuojau pat tampa žvalus ir orientuotas;
  • patys sapnai bei dėl to atsiradęs miego sutrikimas sukelia individui stiprų distresą.

Diferencinė diagnostika

Svarbu diferencijuoti košmariškus sapnus nuo naktinio siaubo. Pastarojo epizodai pasireiškia pirmąjį miego periodo trečdalį, pasižymi stipriu nerimu, paniškais riksmais, intensyviais kūno judesiais bei stipria vegetacine iškrova. Be to, nakties siaubo metu neprisimenama sapno detalių nei tik prabudus, nei ryte.

 

Kiti neorganiniai miego sutrikimai F51.8

Nepatikslintas neorganinis miego sutrikimas F51.9

Anoreksija ir bulimija

Anoreksija ir bulimija - [Ligų kodai F50.02; F50.2] Nervinis sutrikimas lemiantis impulsyvaus valgymo epizodus

Depresija

Depresija - [Ligos kodas F32] Priskiriama nuotaikos sutrikimams, skirstoma į vienkartinius ir pasikartojančius epizodus

Paranoidinė šizofrenija

Paranoidinė šizofrenija - [Ligos kodas F20.0] Chroniška šizofrenijos forma dažnai lydima haliucinacijų ir delyro

Potrauminio streso sutrikimas

Potrauminio streso sutrikimas - [Ligos kodas F43.1] Diagnozuojamas potrauminiam stresui užsitęsus daugiau nei mėnesį

AGORAFOBIJA

Agorafobija - [Ligos kodas F40.0] Fobinis nerimo sutrikimas siejamas su neracionalia atvirų susirinkimo vietų baime

Ribinis asmenybės sutrikimas

Ribinis asmenybės sutrikimas - [Ligos kodas F60.3] Emociškai nestabilios, dažnai agresyvios asmenybės sutrikimas

Germofobija

Germofobija (Baimė užsikrėsti) - [Ligos kodas F40.228] Misofobija priskiriama prie natūralios aplinkos fobijų

Obsesinis kompulsinis sutrikimas

Obsesinis kompulsinis sutrikimas - [Ligos kodas F42.8] Apima įvairius kompulsinius ritualus bei obsesinį mastymą