Vegetacine distonija

Santrauka

Somatoforminiai sutrikimai priskiriami prie plačiai visuomenėje paplitusių psichikos sutrikimų. Įvairių autorių duomenimis, nuo jų kenčia net iki 11-13 proc. gyventojų. Tokie pacientai sudaro iki 35 proc. visų bendrosios medicinos praktikos ligonių bei iki 30 proc. bendro profilio ligoninėse gydomų pacientų. Somatoforminių sutrikimų eiga dažniausiai yra lėtinė ir gana dažnai jie pasireiškia kartu su kitomis psichinėmis ligomis, pvz., fobija ar depresija. Be to, daugelis pacientų nuro­do įvairių neigiamų psichinių faktorių buvimą (konfliktai darbe, šeimoje ar finansiniai rūpesčiai). Vienas iš somatoforminių sutrikimų yra somatoforminė vegetacinė (autonominė) disfunkcija, kurios esminis požymis – klinikoje dominuojantys vegetaciniai simptomai, susiję su tam tikru organu ar or­ganų sistema. Šiame straipsnyje apžvelgiama somatoforminės autonominės disfunkcijos etiologija ir patogenezė, išvardijami tiksliai diagnostikai būtini kriterijai, aptariami diferencinės diagnostikos ypa­tumai, nurodomi pagrindiniai gydymo principai.

Priežastys

Šiuo metu yra daug galimų šio sutrikimo pa­aiškinimų, tačiau nei vienu iš jų tiksliai nepaaiš­kinamas Šio sutrikimo atsiradimas. Tikėtina, kad lemiamą vaidmenį sudaro įvairių rizikos faktorių tarpusavio sąveika.

Genetinė predispozicija

Įvairių tyrimų metu pastebėti šeiminiai ligos atvejai, ypač tarp pirmos eilės giminaičių. Tai leidžia galvoti apie genetinę šios ligos predispo­zicija.

Mikrosocialinė aplinka

Vadinamosiose psichosomatinėse šeimose tėvai mažai dėmesio kreipia į psichologines emo­cijų išraiškas, kartais net draudžia reikšti tam tik­ras emocijas kaip nepriimtinas. Tokioms šeimoms būdingas ir psichologinės kalbos skurdumas, po­linkis neigti psichologinių problemų egzistavimą. Todėl „somatinė kalba” tampa komunikacijos pa­grindu, vaikas pripranta prie to, kad tėvų dėme­sį, palaikymą ir meilę gaus tik naudodamas „ligo­nio elgesį”.

Kultūriniai-etniniai faktoriai

Kai kuriose kultūrose, pvz., kinų, yra nedaug psichoemocines būkles išreiškiančių žodžių, to­dėl emocijos pradeda somatizuotis (Kinijoje dep­resijos dažniausiai pasireiškia somatovegetaciniais sutrikimais).

Biologiniai ypatumai

Manoma, kad prie somatoforminių sutriki­mų palaikymo prisideda ir biologiniai mechaniz­mai. Čia priklauso pakitę organizmo procesai, pvz., tam tikras kvėpavimo pobūdis, pasikeitę kū­no pojūčiai po sunkių nelaimingų atsitikimų ar li­gų, taip pat sumažėjusi organizmo adaptacija prie tam tikrų aplinkos sąlygų.

Vaikystės įvykiai

Daugelis šių pacientų vaikystėje ir paauglys­tėje patyrė sunkias gyvenimo sąlygas, įvairių sun­kumų, fizinę ir/ar seksualinę prievartą, todėl ga­limas ryšys tarp buvusių įvykių ir šios ligos.

Kiti gyvenimo įvykiai

Ligos simptomai gali atsirasti ir po skaudžių įvykių brandžiame amžiuje, pvz., po partnerio ar vaiko mirties, sunkaus nelaimingo atsitikimo.

Vidinių pojūčių vertinimas

Pacientai, kenčiantys nuo SVD, savo organizmo funkcijas stebi daug intensyviau, labiau baiminasi ir dažnai jas lyg tam tikros ligos požymį klaidingai in­terpretuoja.

Klaidingas kognityvinis vertinimas

Kai kurie pacientai nepavojingus organizmo po­jūčius vertina kaip sunkios ligos požymį, pvz., jis ma­no, kad skausmas pėdose perspėja apie artėjantį in­farktą. Kiti taip pat turi nerealų požiūrį į sveikatą, šiuolaikinės medicinos uždavinius ir galimybes, pvz., teigiama, kad sveikas kūnas neserga jokiomis ligomis, gydytojas visada privalo rasti greitą ir veiksmingą gydymo būdą, o supratimas apie organizmo fizinį bei psichinį ryšį yra palyginti menkas.

Socialiniai faktoriai

Jei socialinėje aplinkoje išsakomi nusiskun­dimai sukelia teigiamas pasekmes (atsižvelgia­ma į tai darbe, šeimoje), tai gali prisidėti prie somatoforminio sutrikimo palaikymo.

Patogenezė

Išsivystant SVD dalyvauja visas komplek­sas tarpusavyje susijusių faktorių (žr. 1 pav.). Svarbiausias vaidmuo tenka perdėtam nepavo­jingų ir nekeliančių abejonių nemalonių soma­tinių pojūčių sureikšminimui bei klaidingam jų interpretavimui. Šie somatiniai pojūčiai suvo­kiami kaip grėsmingi, todėl kyla baimės jausmas, kuris dar labiau skatina organizmo reak­cijas (pvz., sumažėjusią kraujotaką rankose). Pacientai pastebi šį naują pasikeitimą ir taip iš­sivysto naujas simptomas. Pateiksime pavyzdį: šaltos rankos vertinamos kaip kraujotakos su­trikimas, kuris yra susijęs su gresiančiu širdies infarktu. Atsiranda padidėjęs susirūpinimas dėl pavojingos gyvybei širdies ligos. Tai savo ruož­tu sukelia tipiškas organizmo baimės reakcijas, pvz., šaltas drėgnas rankas. O tai įvertinama kaip dar tikslesnis gresiančio infarkto ženklas. Bijodami sunkios ligos ir ieškodami „teisingos” diagnozės pacientai apsilanko pas įvairių spe­cialybių gydytojus, jiems atliekami pakartotiniai tyrimai, net operacijos. Be to, paskirti ir nekontroliuojamai vartojami medikamentai dar labiau sustiprina nusiskundimus. Svarbų vaidmenį vaidina ir socialiniai faktoriai bei gyvenimo įvykiai.

Klinika

Sutrikimo klinikinį vaizdą sudaro aiški vege­tacinė simptomatika, papildomi nespecifiniai ir subjektyvūs nusiskundimai bei pastovios nuoro­dos į atskirą organą ar sistemą kaip šio sutriki­mo priežastį. Sutrikimui būdingi organo somati­nio pakenkimo nerodantys simptomai, kuriuos galima suskirstyti į dvi grupes: 1) objektyviai pastebimi autonominės nervų sistemos sujaudinimo požymiai (širdies plakimas, prakaitavimas, paraudimas ar tremoras); 2) subjektyvūs, nespecifiniai simptomai, nere­tai paciento priskiriami tam tikrai sistemai ar organui (skausmas, sunkumas, tempi­mas, deginimas, pūtimo ar ištempimo po­jūčiai). Renkant anamnezę pacientai gana dažnai papasakoja apie psichosocialinius sunkumus, buvusius dar iki simptomų atsiradimo. Dažnai su tam tikrais apsunkinančiais gyvenimą įvy­kiais susijęs ir ligos paūmėjimo bei laikotarpių su mažiau ryškiais nusiskundimais atsiradimas sergant. Dažnai šių apsunkinančių faktorių patys pacientai nesuvokia. Būdinga ir tai, jog ne­retai savijauta pagerėja atostogų metu.

 Vegetacinės distonijos simptomai

Visų pirma reikia atlikti medicininius tyri­mus, kad galima būtų paneigti somatines simp­tomų priežastis. Paskui pokalbio su pacientu metu įvertinami psichiniai simptomai, sutriki­mo sunkumo laipsnis (atliekami tyrimai naudo­jant psichologinius testus ir anketas).

Somatoforminės vegetacinės disfunk­cijos diagnozė rašoma, kai:

1. Atmesta simptomus galintis paaiškinti or­ganinė liga.
2. Yra trys toliau išvardinti kriterijai:
3. Vegetaciniai simptomai, kuriuos pacientas aiškina kaip ligą ir kurie priskiriami tam tik­rai organų sistemai (širdies ir kraujagyslių, virškinamojo trakto, urogenitalinės siste­mos).
4. Ilgai trunkantys ir varginantys vegetaciniai simptomai (2 ar daugiau):

■ burnos sausumas; ■ karščio priplūdimas ar paraudimas; ■ širdies plakimas; ■ prakaito pylimas (šalto ar šilto); ■ tremoras; ■ parestezijos; ■ spaudimo pojūtis epigastriume, neramu­mas pilve.

3. Mažiausiai 1 iš šių simptomų:

■ krūtinės skausmai ar spaudimo pojūtis šir­dies plote; ■ dusulys ar hiperventiliacija; ■ nepaprastas nuovargis esant nedidelėms pa­stangoms; ■ aerofagija, žagsėjimas ar deginimo pojūtis epigastriume; ■ dažnas tuštinimasis, padažnėjęs šlapinima­sis ar dizurija, išsipūtimo ar persipildymo jausmas.

1. Nepaisant pakartotinių gydytojų paaiški­nimų ar įtikinėjimų, išlieka paciento susirūpini­mas ir jaudinimasis dėl galimos rimtos (tačiau dažnai nekonkretaus) organo ar sistemos ligos.

Klasifikacija SVD skirstoma ir pagal tai, kurį organą ar sistemą pacientas įvardija savo simptomų prie­žastimi: ■ Širdies ir kraujagyslių sistema (F45.30):

• širdies neurozė;
• Da Kosta sindromas;
• neurocirkuliacinė astenija;
• hiperkinetinis širdies sindromas.

■ Viršutinis virškinamasis traktas (F45.31):

• skrandžio neurozė;
• psichogeninė aerofagija;
• psichogeninis žagsėjimas;
• atsirūgimas;
• funkcinė dispepsija;
• psichogeninis pilorospazmas.

■ Apatinis virškinamasis traktas (F45.32):

• psichogeninis meteorizmas;
• dirgliosios žarnos sindromas;
• nervinė diarėja.

■ Kvėpavimo sistema (F45.33):

• psichogeninis kosulys;
• hiperventiliacijos sindromas.

■ Urogenitalinė sistema (F45.34):

• funkcinis šlapinimosi sutrikimas;
• psichogeninė dizurija;
• šlapimo pūslės hiperestezija.

■ Kiti organai ar sistemos (F45.35). Įsidėmėtina, kad TLK-10 klasifikacijoje nėra nurodyta SVD trukmės kriterijaus. Pagal šią kla­sifikaciją paraleliai gali egzistuoti 2 ar daugiau somatoforminių autonominių sutrikimų, tačiau reikėtų įsitikinti, ar vis dėlto nėra somatizacinio sutrikimo. Greta gali būti diagnozuojama dep­resija. Jei depresija prasideda anksčiau už SVD, buvo depresijos epizodų praeityje, pirmiausia rašoma depresijos diagnozė ir gydoma.   Diferencinė diagnostika SVD reikia skirti nuo:

1. Kitų somatoforminių sutrikimų:

■ Somatizacinio sutrikimo atveju gali bū­ti tam tikrų vegetacinių simptomų, tačiau jie nėra taip atkakliai siejami su vienu kuriuo nors organu ar sistema; palyginti su kitais pojūčiais nėra labai ryškūs ir pastovūs. ■ Jei dominuojantis nusiskundimas yra skaus­mas, diagnozuojamas nuolatinio soma-toforminio skausmo sutrikimas. ■ Hipochondrinio sutrikimo atveju reikšmingiausią vaidmenį vaidina ne išsako­mi nusiskundimai, o paciento susirūpini­mas, kad serga nepagydoma somatine liga.

2. Kitų psichikos sutrikimų ir somati­nių ligų:

■ Generalizuotam nerimo sutrikimui la­biau būdingi psichologiniai negu somatiniai simptomai, pvz., nerimas, dirglumas, nervin­gumas, raumenų įtampa, sutrikęs miegas. ■ Jei simptomai atsiranda panikos atakos me­tu, pirmiausiai reikia patikrinti panikos sutrikimo diagnozę. Jeigu vegetaciniai simptomai, nerimas kyla tam tikrose kon­krečiai apibrėžtose situacijose, kurių pacien­tas stengiasi išvengti, nustatomi fobiniai nerimo sutrikimai. ■ Kai yra abdominalinių nusiskundimų klini­ka, reikia pagalvoti apie galimą laktozės, rečiau fruktozės ar sorbito netolera­vimą. Tada skiriama 5-14 dienų trukmės dieta, kurios metu atsisakoma tam tikrų maisto produktų. Jeigu pasibaigus dietai nu­siskundimai išlieka, patvirtinama SVD diag­nozė. Patofiziologiškai nulemta alergija maisto produktams gali sukelti ir sutrikimų, pa­sireiškiančių ir kitose organų sistemose (his­tamino išmetimas – širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos). Taikant dietą nu­siskundimai visiškai išnyksta. ■ Somatinės ligos netrukdo diagnozuoti SVD. Pasveikus nuo somatinės ligos, SVD gali būti diag­nozuojama, jei išlieka somatinių nusiskundimų, būdingų autonominei disfunkcijai.

Vegetacinės distonijos gydymas

Laikomasi nuomonės, kad SVD gydymą rei­kia pradėti kuo anksčiau, siekiant išvengti lėti­nės eigos pasekmių – dažno gydymo įstaigų lan­kymo ir nepagrįsto medikamentų vartojimo. Būtina pacientams išaiškinti somatinių kūno simptomų atsiradimo mechanizmus ir ryšį su paleidžiamais veiksniais, stresais. Psichoterapija Naujausių tyrimų duomenys rodo, kad psi­choterapinis gydymas yra efektyvus. Taikomi šie būdai:

1. Atpalaidavimo metodai (autogeninės treniruotės, progresyvus raumenų atpalaidavi­mas ir kt.) pagrįsti tuo, kad baimės jausmas ir su juo susijęs raumenų įsitempimo padidėjimas bei vegetacinis sujaudinimas sustiprina nusiskundi­mus. Sumažinus įtampą silpnėja simptomai.
2. Elgesio treniravimas (sisteminiai el­gesio pratimai, paskirstantys kasdienį aktyvumą ir kt.). Ypač tinka pacientams, kuriems būdin­gas labai ryškus tausojantis elgesys.
3. Kognityvinė terapija. Jos metu sten­giamasi paveikti paciento vadinamąsias negaty­vias, liūdesį ir bejėgiškumą skatinančias mintis, klaidingas interpretacijas, t. y. pakeisti jas į po­zityvias mintis. Be to, pacientai mokomi nebe­galvoti apie ligos simptomus.

Gali būti taikomos ir giliai psichologiškai orientuotos psichoterapijos rūšys, pvz., analiti­nė. Farmakoterapija Simptominis, neilgai trunkantis medika­mentinis gydymas taikomas esant ryškiems nu­siskundimams, pvz., pradinėje psichoterapijos stadijoje. Tam tikros grupės vaistai skiriami kiekvienai organų sistemai gydyti: ■ Viršutinis ir apatinis virškinamasis traktas: spazminio pobūdžio skausmams mažinti skiriami spazmolitikai; galima kombinuoti su periferiniais analgetikais, kurie greta to skatina obstipacijas. M Apatinis virškinamasis traktas: esant obstipacijoms skiriamas augalinis preparatas Isphagula, diarėjai – loperamidas ar alsetronas. ■ Širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo siste­mos ligos gydomos b-adrenoblokatoriais. ■ Urogenitalinės SVD atveju gali būti skiriami spazmolitikai. Skausmą malšinantys vaistai, ypač periferinio veikimo, vartojami retai. Neuroleptikai nebeskiriami, nes gali sukel­ti vėlyvąją diskineziją. Išvados

1. Somatoforminė vegetacinė disfunkcija yra multifaktorinės etiologijos liga, kurios patogenezėje lemiamas vaidmuo tenka perdėtam somatinių simptomų sureikšminimui bei klai­dingam jų interpretavimui.
2. SVD turi būti diagnozuojama remiantis TLK-10 tiksliai apibrėžtais kriterijais, taip pat la­bai svarbu skirti šį sutrikimą nuo kitų psichikos sutrikimų ir somatinių ligų.
3. SVD gydymas yra kompleksinis – taikoma simptominė farmakoterapija bei įvairūs psicho­terapijos metodai.